Gondolfører med livet som innsats

Lørdag 24. april 2010 ble en ansatt alvorlig skadet i en arbeidsulykke ved Ulriksbanen i Bergen. Bare flaks og tilfel­digheter gjorde at han overlevde denne høyst uvanlige og ganske spesielle ulykken som medførte både foretaksstraff og personlige bøter til sentrale enkeltpersoner i bedriften.

Bergen

Tekst: politispesialist Eirik Myge Daae, Hordaland politidistrikt / eirik.myge.daae@politiet.no  //  Foto: Politiet

Ulriken er et vakkert fjell nesten «midt» i Bergen sentrum. For dem som ikke har tid, lyst eller kondisjon til å bestige dette flotte 643 meter høye fjellet, er det mulig å komme til toppen med Ulriksbanen. Etter noen brokete driftsår og medfølgende konkurser ble Ulriksbanen stengt for oppussing, og gjenåpnet i topp moderne stand i 2009 under navnet Ulriken Taubaneselskap AS.

Den forholdsvis åpne øvre stasjonen var blitt glasset inn med panoramavinduer og skyvedører på perrongen. Gondolene hadde fått navn etter en iherdig navnekonkurranse. Perle og Bruse. Akkurat som før oppussingen. På toppen av fjellet kom det også en flott restaurant med byens garantert mest spektakulære utsikt og det betegnende navnet – Sky:skraperen.

Ulriksbanen ble utstyrt med topp moderne styringssystem og utstrakt elektronisk overvåking slik at «kjøreren» skulle kunne betjene banen fra en styrepult ved banens nedre stasjon. Derfra hadde han fullstendig oversikt over banens driftssystem, dørposisjoner, vindforhold, gondolens hastighet, videooverføring fra flere kameraer ved øvre stasjon som overvåket på- og avstigningen med mer.

Så en dag – lørdag 24. april 2010 cirka klokken 18.00 – fikk politiet melding om at en ulykke hadde skjedd ved Ulriksbanen. En patrulje ble sendt ut og kom tilbake med en god rapport med oversikt over sentrale aktører tilknyttet ulykken og en foreløpig formening om et antatt hendelsesforløp.

Flere voksne og barn hadde befunnet seg om bord i den ene gondolen da den dramatiske ulykken inntraff ved avgang fra banens øvre stasjon.

Et lynnedslag på fjellet dagen før ulykken hadde satt banens topp moderne styringssystem ut av funksjon. Banen var derfor blitt kjørt på «god, gammeldags måte» da ulykken inntraff. Ingen elektronisk overvåking og ingen kameraoverføring fra øvre stasjon. Bare direkte kommunikasjon via håndholdt radiosamband mellom stasjonsvakten ved øvre stasjon og kjøreren som befant seg ved nedre stasjon. Dette hørtes jo greit ut – men etterforskningen skulle vise noe annet.

Mens passasjerene steg om bord ved øvre stasjon ble banen uventet satt i drift. Stasjonsvakten grep tak i gondoldørens utvendige håndtak og ble dratt inn mellom gondolen og perrongens glass- og aluminiumsfasader. Der ble han presset med ryggen mot gondolvognen med slik kraft at to plexiglassruter ble trykket inn og han havnet på hodet inn gjennom gondolens vindu. Inne i vognen stod tre voksne og seks skrekkslagne barn som vitner til ulykken. Banen fortsatte sin ferd med den skadde stasjonsvakten liggende på gulvet i gondolen. Vitnene fikk varslet både ambulanse og betjeningen ved nedre stasjon, og da gondolen kom fram stod ambulansen på stedet og ventet.

Media i Bergen har gjennom årene viet Ulriksbanen mye spalteplass. Så også etter denne hendelsen. Førstesideoppslag og helsides reportasjer preget avisene i flere dager etter ulykken. Mye av det som fremkom i presseoppslagene, gav oss nyttig historikk om banen.

gondol_daae.jpg

1/2. Slik ser oversiktsskjermene i kjørerommet ut når de virker ved normal drift. 3. Skyvedøren i helt åpen stilling. Da bildet ble tatt var den nye gondolen reparert og nye vinduer satt inn i dør og vegg. 4: Gondolen i normalposisjon ved øvre stasjon. Skyvedøren er i helt åpen stilling.

Gondolbaneulykke – hvilket regelverk gjelder her?

Ved arbeidsstart mandag 26. april fikk jeg, Eirik Myge Daae, og en kollega tildelt saken for etterforskning. Vi så på hverandre og fant fort ut at tross flere år med etterforskning av arbeidsulykker var det ingen av oss som kunne påstå at vi visste så mye om drift og regler for gondolbaner. Vi visste faktisk ingen ting om gondolbaner – bortsett fra at de er fantastisk praktiske til å komme seg til fjells med.

Men litt av utfordringen med å være arbeidsulykkesetterforsker er å dykke inn i det ukjente. Her var det bare å finne riktig regelverk og lese seg opp før vi dro i gang.

Men først hastet det med å få gjennomført vitneavhør av de tre voksne som hadde vært i gondolen på ulykkestidspunktet. Dette ble gjort mandag morgen den 26. april, og gav svært gode opplysninger om hva som faktisk hadde skjedd.

Samme formiddag kontaktet vi Det Norske Veritas AS (DNV), som på det tidspunktet var kontrollmyndighet for blant annet gondolbaner. Vi bad om deres bistand både til å finne frem i aktuelt regelverk og til å gjennomføre tilsyn ved Ulriksbanens anlegg. DNV, blant andre ved avdelingsleder Roar Moe, gav oss uvurderlig hjelp til å finne frem i et for oss helt ukjent lov- og regelverk. Lov om anlæg av taugbaner og løipestrænger m.m. av 14. juni 1912, med blant annet forskrift av 01. januar 1996 nr. 1474 «regler for totausbane», var ikke akkurat kjent lesestoff.

Etter en lyninnføring i dette regelverket dro vi til Ulriksbanen og gjennomførte en befaring sammen med daglig leder og driftsleder. De ble orientert om etterforskningen politiet nå stod overfor, og ble foreholdt alle sine formelle rettigheter på stedet. De viste seg forbilledlig samarbeidsvillige og gav oss en orientering om rutiner og drift av banen. Grunnet de rådende forhold ble disse første undersøkelsene avgrenset til nedre stasjon.

I samråd med banens daglige leder fikk vi utlevert hele driftshåndboken, en fullpakket A4-perm, for kopiering. Slik sikret vi oss kopier av driftstillatelser, sertifikater, interne driftrutiner, kontrollskjema, påleggs- og inspeksjonshistorikk fra DNV m.m. Hva vi eventuelt kom til å få bruk for av dette, hadde vi enda ikke oversikt over.

I løpet av de neste tre dagene ble den skadde arbeideren avhørt på Haukeland sykehus, to andre kolleger ble avhørt som vitner og den assisterende driftslederen ble avhørt med status som mistenkt for brudd på bestemmelser i taubaneloven med tilhørende forskrifter.
Dernest gjorde vi en åstedsundersøkelse ved Ulriksbanens øvre stasjon for å dokumentere lokalitetene og skadene etter ulykken. Driftslederen stilte igjen velvillig opp for å få dette gjennomført, og undersøkelsen ble avsluttet med kaffe og nysteikte skillingsboller i kaféen på byens tak, hvor vi avtalte tidspunkt for formelt avhør av driftslederen.

Hva visste vi nå?

Vi kjente reglene om totausbane og hvordan kjøring av denne skulle foregå. Vi visste at banens styringssystemer var blitt rammet av lynnedslag dagen før ulykken, og at personellet ikke hadde klart å utbedre dette på tidspunktet da ulykken inntraff. Vi visste at det skulle avholdes tre forhåndsbestilte selskaper i restauranten på Ulrikens topp denne dagen, og at disse ikke hadde noen annen måte å komme seg til restauranten på enn ved bruk av banen.

Vi visste at driftslederen, som ikke befant seg på anlegget, hadde tatt en bevisst avgjørelse om å tillate å kjøre selskapsgjester til fjells, til tross for at han kjente til reglenes klare bestemmelser om at driften skal innstilles ved tekniske uregelmessigheter, mekaniske eller elektriske, som kan medføre nedsatt sikkerhet. Vi visste om regelverket som sier at dersom anlegget ikke lar seg kjøre på grunn av brudd i sikkerhetsstrømkretsen, kan sikkerhetssystemet overbroes og kjøretøyet (gondolen) kjøres til nærmeste endestasjon under gitte forutsetninger. Regelverket sier også at det bare er tillatt å kjøre med overbroet sikkerhetssystem for å tømme kjøretøyene for passasjerer, og at det ved slik kjøring må utvises spesiell aktsomhet.

Vi visste at det ikke fantes gode og tydelige rutiner for kommunikasjon med håndholdt radiosamband mellom stasjonsvaktene/vognførerne og kjøreren som satt i kontrollrommet ved nedre stasjon. Og vi visste at den assisterende driftslederen, som på ulykkesdagen fungerte som «kjører», på grunn av en kommunikasjonsmisforståelse hadde satt banen i bevegelse uten at det var gitt klarsignal fra øvre stasjon.

Med status som mistenkte ble daglig leder og driftsleder etter dette avhørt om sine roller i saken, før saken i sin helhet ble sendt DNV for faglig og juridisk vurdering og uttalelse. Uttalelsen forelå 3. september 2010, og saken ble sendt Arbeidstilsynet for vurdering og uttalelse. Arbeidstilsynet vurderte taubaneloven med tilhørende forskrifter til å være dekkende for saken, og anbefalte at arbeidsmiljølovens straffebestemmelser ikke ble brukt i saken.

Straff

Ulriken Taubaneselskap AS ble av påtalemyndigheten ilagt en foretaksstraff på hele 180 000 kroner for brudd på taubaneloven § 20 første ledd, jamfør forskrift om bygging og drift av taubaner og kabelbaner § 33 1. ledd, jamfør regler for totausbane pkt. 4.3.3.3.

Driftslederen og den assisterende driftslederen ble ilagt likelydende forelegg på 20 000 kroner hver for overtredelse av taubaneloven § 20 første ledd, jamfør forskrift om bygging og drift av totausbaner § 33 1. ledd, jamfør regler om totausbaner pkt. 4.2.3.1, jamfør pkt. 4.2.3.3, jamfør pkt. 4.3.3.3.

Samtlige forelegg er vedtatt.

Det skal legges til at vi hadde inntrykk av at Ulriken Taubaneselskap AS var generelt opptatt av sikkerhetsrutiner, også før ulykken. Ved denne ulykken valgte man imidlertid å gå ut over tillatelsene på en måte som svekket sikkerheten for reisende og ansatte. Manglende rutiner og opplæring for kommunikasjon medvirket til at ulykken skjedde.

Erfaringer

Vi sitter igjen med et inntrykk av at tidlig og aktiv kontakt med bedriftens ledelse med tydelig orientering om etterforskningssituasjonen bedriften nå har havnet i, bereder grunnen for et godt og åpent forhold mellom bedriftens øvre ledelse og politiet. Dette bidrar etter vårt syn til en god fremdrift i etterforskningen, og til et godt grunnlag for en riktig påtaleavgjørelse til slutt.

Med en tidlig involvering av riktig tilsynsmyndighet og politiets påtaleansvarlige får man også raskt avklart hvilket regelverk og enkelbestemmelser i disse som er relevante for den aktuelle saken. Å få dette avklart tidlig styrer etterforskningen i riktig retning allerede i den innledende fasen.


Sist oppdatert 03/09/2013