Millionbot til TINE SA

Den 22. august 2011 omkom en meieriarbeider under arbeid med spyling av en tømt drikkevarecontainer ved Tine SA avd. Bergens meierianlegg på Minde i Bergen. Etterforskingen av ulykken avdekket alvorlig svikt i meieriets rutiner ved risikovurdering av kjemikaliebruk i bedriften. Tine SA avd. Bergen har vedtatt et forelegg på 1 000 000 kroner for overtredelse av arbeidsmiljøloven og kjemikalieforskriften.

Tekst: politispesialist Erik M. Daae & Politiadvokat Anders Johnsen  //  begge ved Hordaland politidistrikt. erik.myge.daae@politiet.no & anders.johnsen@politiet.no  //  Foto: politiet

tine_dodsfallTine SA avd. Bergen har i flere år drevet juiceproduksjon ved sitt anlegg i Bergen. Meieriet har siden 2005 mottatt juicekonsentrat på bulk, i 25 000 liters transporttanker. Siden 2010 har de også mottatt ferskpresset juice på tilsvarende containere. For å unngå bakteriedannelser i lasten blir resterende tomrom i containerne fylt med nitrogen når de sendes fra leverandøren. For å motvirke fare for oksygentilførsel til juicetankene også ved tapping av containerne, og derved fare for forringelse av varens kvalitet, innførte Tine SA, etter krav fra deres oppdragsgiver, Fellesjuice, en rutine med å etterfylle juicecontainerne med nitrogengass etter hvert som de ble tappet for juicelast. Når tanken var tømt for juicelast, var den i praksis fylt med nitrogen.

Ved tømming av tanken var prosedyren først å slippe ut nitrogenovertrykket til friluft via en utslippstuss bak på tanken. Dernest ble tanken kjørt inn i en stor vaskehall for utspyling av gjenværende juicerester. Utspylingen ble utført ved at arbeideren klatret opp på tanktoppen, åpnet et mannhull på tanken og spylte tanken innvendig med 70 °C varmt vann til det bare rant rent vann ut gjennom tapperøret bak på tanken. Av praktiske årsaker stod arbeiderne vanligvis oppreist på tanktoppen når de spylte ut tanken. Noen satt imidlertid på kne.

Ingen lenke er sterkere enn det svakeste leddet

Bruk av kjemikalier skal risiko­vurderes i samsvar med kjemikalieforskriften. Nitrogen er en kjemikalie, og den har den egenskapen at den fortrenger oksygen. Etterforskingen avdekket at slik risikovurdering ikke var gjennomført hos TINE i de årene denne arbeidsprosedyren var benyttet. Dermed var det forut for ulykken heller ikke iverksatt noen tiltak i form av opplæring eller arbeidsinstrukser for å håndtere risikoen ved bruken av nitrogen i denne arbeidsprosessen.

En viktig del av etterforskingen ble å foreta gassmålinger i så tilsvarende miljø som mulig for å avklare hvilket oksygennivå som var i luften der de ansatte utførte sin arbeidsoperasjon, og slik avdekke hvilken fare bruken av nitrogen faktisk innebar for de ansatte.

Etterforskingens hovedfunn

Med Tine meieriers bistand ble den neste tilsvarende juicelasten håndtert under nøye overvåking og gassmåling, med god bistand fra Bergen brannvesen. Både Tines ledelse i Bergen, HMS-ansvarlig, Arbeidstilsynet, politiets kriminalteknikere og taktiske etterforskere var til stede under målingene.

Figur Tine

Det ble tatt målinger av luftens oksygennivå. Lasten ble tømt og tanken åpnet på vanlig måte. Deretter ble det foretatt gassmålinger på tanken med to separate instrumenter før og etter utspyling med varmt vann. Målingene avdekket at det i utgangspunktet var kritisk lave oksygenverdier i plan med mannhullet. Etter spyling med varmt vann ble også oksygennivået 0–0,5 meter over mannhullet redusert til kritisk nivå, et nivå hvor faren for akutt bevisstløshet er overhengende, jf. fig. 1 og 2.

Under en arbeidsoperasjon hvor det arbeides alene, vil en bevisstløshet kunne medføre at personen blir liggende og puste i den svært oksygenfattige luften, med kvelning til følge.

Tine SA avd. Bergen har et omfattende HMS-system og risikovurderer ulike sider ved virksomheten. De har også oppdaterte skriftlige instrukser for kjemikaliehåndtering. Ifølge instruksene skulle all kjemikaliebruk kartlegges og risikovurderes før kjemikalier ble tatt i bruk. Oppdatering av risikokartlegging skulle også gjennomføres minimum hvert annet år. Likevel sviktet systemet ettersom nitrogen ikke var kartlagt og risikovurdert, verken for stoffets egenskaper alene, eller med hensyn til de aktuelle arbeidsoperasjoner med etterfylling og utslipp av nitrogen på juicetanken samt rengjøring av denne. Det skjedde verken ved innføring av arbeidsprosedyren eller ved senere oppdateringer.

Fra sentralt hold er Tine SA avd. Bergen pålagt å benytte et databasert stoffkartotek med kjemikalierisikovurderingssystem fra en ekstern leverandør. Denne leverandøren oppgir selv at det er sluttbrukers, i dette tilfelle Tine SA, hele og fulle ansvar at kjemikalier blir kartlagt og risikovurdert i forhold til aktuell bruk.

God samarbeidsvilje fra Tine SA

Tine SA avd. Bergen var i alle sammenhenger imøtekommende under etterforskingen av denne saken. Første dag etter selve ulykken avholdt vi et oppstartsmøte hos Tine SA avd. Bergen. På vår anmodning stilte Tine SA avd. Bergen med de sentrale personer med ulike leder-/mellomlederfunksjoner av interesse for saken. I tillegg stilte Arbeidstilsynet med en kjemiker. Politiet stilte med påtaleansvarlig og to etterforskere. Under møtet ble det innledningsvis gjort rede for politiets og Arbeidstilsynets ulike roller ved etterforskingen av en arbeidsulykke. Det ble også gjort tydelig oppmerksom på regler og formaliteter knyttet til opplysningsplikt til Arbeidstilsynet vs. vitne-/mistenkt forklaring til politiet.

Det ble samtidig gjennomført en uformell åstedsbefaring hvor etterforskere og påtalejurist fikk se stedene hvor tappingen og spylingen av juicetankene ble utført, og det ble gitt generell informasjon om hvordan arbeidsoperasjonene ble gjennomført. Både denne åstedsbefaringen og befaringer ved andre arbeidsulykker viser at det å ha vært på stedet og selv sett åstedene for ulykkene gir et bedre grunnlag for å etterforske og påtalebehandle sakene. Vi vil også fremheve viktigheten av å aktivt involvere påtaleansvarlig i sakens tidlige fase. Dette gir et godt grunnlag for å gjøre viktige valg og avgrensninger av sakens etterforsking.

De ansatte stod til vår rådighet for avhør. Ett lengre avhør ble gjennomført i bedriftens lokaler for på best mulig måte å fremskaffe nødvendig dokumentasjon fra bedriftens HMS-systemer, etter hvert som avhøret skred frem. De øvrige avhørene ble tatt på politistasjonen.

Sakens dokumenter har vært forelagt Arbeidstilsynet og ØKOKRIM til uttalelse, før det ble truffet en påtaleavgjørelse.

Med støtte i de vurderinger og uttalelser Arbeidstilsynet og ØKOKRIM gav i saken, ble Tine SA avd. Bergen ilagt en foretaksstraff på 1 000 000 kroner. Forelegget er vedtatt.

Da forelegget skulle vedtas inviterte Tine SA seg selv til et møte med juristen og etterforskeren for en gjennomgang av saken. Formålet var å lære mest mulig fra saken for å forbedre den fremtidige driften.

Som sagt hadde TINE SA avd. Bergen et omfattende og tilsynelatende velfungerende HMS-system. Imidlertid avdekket saken en alvorlig svikt i systemet ved at nitrogen ikke var risikovurdert i den arbeidssituasjonen det ble brukt. Den alvorlige systemfeilen og det store farepotensialet den utgjorde, medførte at arbeidsmiljøloven § 19-1 pkt. 2 «særlig skjerpende omstendighet» ble anvendt.

Ved fastsettelse av botens størrelse ble det særlig sett hen til dette farepotensialet samt de sterke allmennpreventive hensyn som gjør seg gjeldende ved brudd på så vidt sentrale bestemmelser. Det ble videre vektlagt i skjerpende retning at disse bestemmelser er satt til å verne arbeidstakernes helse og sikkerhet.


Sist oppdatert 13/12/2012