Vann er vann?

En rutinekontroll fra Mattilsynet avslørte store mangler i kommunens beredskap og internkontroll. Kommunen hadde tatt en kalkulert risiko på innbyggernes vegne for å spare penger. De hadde tenkt at det var viktigere at abonnentene fikk vann, enn at det vannet de fikk var forsvarlig renset. Det kostet den lille kommunen 300 000 kroner i bot og 200 000 kroner i inndragning.

Tekst: Politiadvokat Margrete Torseter, SALTEN politidistrikt // margrete.torseter@politiet.no. Foto: Politibetjent Johnny Langmo, Salten politidistrikt

Faktum i saken

hamaroy_kommune_kvadratiskI oktober 2010 hadde Mattilsynet rutinekontroll på lakseslakteriet Mainstream i Skutvik i Hamarøy kommune i Nordland. Det ble da oppdaget at det var E. coli og koliforme bakterier på anlegget. Mainstream får sitt vann fra Skutvik vannverk, et av totalt seks kommunalt eide vannverk i Hamarøy, og varslet derfor umiddelbart kommunen om funnet. Prøver tatt der viste at vannverket var bakteriekilden.

E. coli og andre koliforme bakterier er mulige tarmbakterier. Slike kan havne i drikkevannskilder når store nedbørsmengder drar med seg dyreavføring ned i innsjøer. I Hamarøy hadde det i ukene før Mattilsynets kontroll regnet veldig mye. Dette er en situasjon som renseprosessen på et vannverk skal takle.

Men ved Skutvik vannverk gikk det galt. Renseprosessen på vannverket omfattet to bar­rierer: filtrering og UV-bestråling. UV-bestrålingen ble gjennomført av to UV-anlegg. På renseanlegget som vannverket fikk installert i 2005, var det et varslingssystem: Hvis det oppstod feil på UV-anlegget, ville en vakttelefon automatisk bli oppringt fra anlegget. Og hvis UV-anlegg nr. 1 ble satt ut av drift, ville nr. 2 stå klart til å ta over. Hvis også UV-anlegg nr. 2 kom ut av drift, ville «krana bli stengt», og det ville ikke komme vann ut til abonnentene. På den måten var det lagt opp til at dårlig renset vann ikke skulle komme ut av vannverket.

Av økonomiske grunner hadde kommunen valgt å ikke ha en slik vakttelefon/beredskapsvakt. De hadde derfor bevisst ikke koblet til varslingssystemet da de anskaffet det nye renseanlegget.

Etterforskingen avdekket at hovedsikringen på UV-anlegg nr. 1 hadde sluttet å fungere tidligere den høsten, etter utskifting av en ventil. Det var da bare ett UV-anlegg som var i drift – UV-anlegg nr. 2. Dette var kommunen klar over. Etter at Mainstream hadde varslet kommunen om E. coli-funnene, ble det avdekket at hovedsikringen til UV-anlegg nr. 2 også hadde gått. Dermed bestod vannrensingen kun av ett trinn. Når det i tillegg kom en periode med store nedbørsmengder og det dessuten oppstod feil ved filtreringen av vannet, var det kanskje ikke så rart at det gikk som det gikk. Siden varslingssystemet ikke var aktivt, ble produksjonen av vann ikke stanset, og det var ingen som fikk beskjed om feilene før det ble oppdaget E. coli og koliforme bakterier i vannet hos abonnenten Mainstream.

Heldigvis ble ingen syke av vannet denne gang. Erfaring fra andre kanter av landet tilsier imidlertid at folk kan bli alvorlig syke og til og med dø som følge av E. coli. Forholdet er derfor i utgangspunktet svært alvorlig.

Etterforskingen

Saken ble anmeldt av Mattilsynet i Salten. Politiet innhentet en mengde dokumenter og uttalelser i saken, bl.a.;

  • en lettfattelig forklaring fra Folkehelseinstituttet på forurensingen
  • informasjon fra kommunelegen om noen hadde blitt syke
  • skjematisk oversikt fra Mainstream om hendelsesforløpet slik de opplevde det
  • fra kommunen:
    • beredskapsplan vann
    • vannverkets internkontroll slik den lød før og etter hendelsen
    • skjema som ble brukt av oppsynsmennene på selve vannverket ved kontrollene
    • forvaltningsrevisjon, en rapport innhentet av kommunen selv etter hendelsen (pålagt oppgave etter kommuneloven § 77 nr. 4). Mange av de sentrale aktør­ene
    • i straffesaken var intervjuet i denne rapporten
    • oversikt over ansvarsfordelingen. Hvem hadde hvilke roller i kommunen, til hvilke tidspunkt. Den aktuelle perioden i siktelsen var 2005–2010.
  • fra oppsynspersonene: timelistene, som viste hvor ofte de hadde vært ved anlegget, og når de var der siste gang før hendelsen

Det ble foretatt en rekke avhør. Både oppsynsmennene, teknisk sjef siden 2007, pensjonert teknisk sjef, rådmann siden 1995 og avdelingsleder for avdelingen som hadde hatt ansvar for vann og avløp siden 2008, ble avhørt. Samtlige hadde status som mistenkte. Samtlige hadde også vært intervjuet i forbindelse med forvaltningsrevisjonen, og ble derfor i politiavhør foreholdt uttalelsene der, og fikk kommentere dem. Dermed kunne vi bruke uttalelsene i forvaltningsrevisjonen i etterforskingen på lik linje med opplysninger fremkommet i politiavhør.

Påtaleavgjørelsen

På påtalestadiet var jeg i kontakt med førstestatsadvokat Høviskeland hos ØKOKRIM, og fikk gode innspill til siktelsen og til straffenivå. Det er min erfaring at ØKOKRIM er en god støtte i miljøsakene, og at de er veldig behjelpelige med råd. Så takk til Høviskeland for de gode innspillene! Deretter ble saken sendt Statsadvokatene i Nordland, som beordret forelegget. Kommunen ble som foretak bøtelagt for 3 grove og ett simpelt brudd på matloven. Forelegget lød på bot 300 000 kroner, og inndragning 200 000 kroner. Sakene mot dem som var avhørt som mistenkte, ble alle henlagte.

De tre grove bruddene på matloven bestod i følgende:

  • Mangelfull internkontroll (matloven § 28 første ledd annet straffalternativ jf. § 33 jf. § 5 jf. § 7 første ledd jf. drikkevannsforskriften § 20 jf. § 5 tredje ledd jf. § 5 fjerde ledd jf. internkontrollforskriften for å oppfylle næringsmiddellovgivningen § 9 jf. § 4 første ledd jf. § 5 nr. 4, nr. 7, nr. 8 og nr. 9)
  • Manglende kvalitet (matloven § 28 første ledd annet straffalternativ jf. § 33 jf. § 5 jf. § 16 jf. drikkevannsforskriften § 20 jf. § 5 første ledd jf. § 12 første ledd)
  • Ikke 2 hygieniske barrierer (matloven§ 28 første ledd annet straffalternativ jf. § 33 jf. § 5 jf. drikkevannsforskriften § 20 jf. § 14 første og tredje ledd)

Den simple overtredelsen bestod i at de ikke hadde varslet Mattilsynet straks de fikk positivt svar på bakterieprøvene (matloven § 28 første ledd første straffalternativ jf. § 33 jf. § 5 jf.
v§ 6 første ledd jf. drikkevannsforskriften § 20 jf.
§ 7 annet ledd).

Inndragningen i saken tilsvarer det kommunen hadde spart på å ikke ha en tilfredsstillende beredskapsordning i årene fra ca. 2005 til forholdet ble avdekket i 2010. Vi tok da utgangspunkt i hva beredskapsordningen som ble etablert i oktober 2010, kostet per måned, da denne ordningen ble ansett som tilstrekkelig av Mattilsynet. Beredskapsordningen går ut på at det til enhver tid av døgnet er en person som besvarer telefonen som alarmen kaller opp dersom det er feil ved renseanlegget, og som deretter kan rykke ut til anlegget for å rette opp feilen.

Kommunen besluttet i et lukket kommunestyremøte i september 2012 å vedta forelegget. Advokat Tore Benson i Bodø bistod kommunen i saken.

Lakseslakteriet måtte som følge av bakteriene stanse driften i 11 dager, permittere ansatte og kalle fisk tilbake fra det europeiske markedet. Som følge av dette fremmet de et erstatningskrav i straffesaken mot kommunen på 1 200 000 kroner. Påtalemyndigheten vurderte det slik at det ville medføre uforholdsmessig ulempe å ta med kravet i straffesaken, strpl § 427 andre ledd, og valgte derfor å ikke ta det med. Eieren av lakseslakteriet må derfor ta kravet den sivile veien.

E.Coli
  • Escherichia coli, mest kjent som E. coli, finnes i tarmens normalflora hos alle mennesker og varmblodige dyr. Bakteriene er vanligvis ufarlige så lenge de oppholder seg i tarmen.
  • Det finnes noen grupper av E. coli som ikke naturlig befinner seg i tarmen, og som kan forårsake tarminfeksjoner hos mennesker.
  • De fire vanligste er EHEC, EIEC, EPEC og ETEC.
  • EHEC-infeksjon er antagelig mer vanlig i industriland enn i utviklingsland. Infeksjonen ble påvist første gang i 1982, og har forårsaket elleve utbrudd i Norge. For spesielt barn og eldre kan infeksjonen gi alvorlige komplikasjoner i form av hemolytisk-uremisk syndrom (HUS), som kan føre til nyresvikt
  • Nasjonale utbrudd i Norge: 1999 (4 pasienter – salat sannsynlig smittekilde), 2006 (17 tilfeller – morrpølse sannsynlig smittekilde), 2009 (13 barn – smittekilde ikke funnet), 2009 (7 pasienter – smittekilde ikke funnet), 2010 (3 barn – smittekilde ikke funnet).
  • 3 dødsfall som følge av EHEC-infeksjon er registert i Norge, alle var barn som utviklet HUS; i 2004, 2006 og 2009.

Kilde: Folkehelseinstituttet

Lokale avisartikler av interesse:

Sist oppdatert 13/12/2012